Os "J" recomendam
Os J’s recomendam n.º 1 – Dr. João Pinho
Artigo selecionado: "Absolute risk and predictors of the growth of acute spontaneous intracerebral haemorrhage: a systematic review and meta-analysis of individual patient data"; Salman RA, Frantzias J, Lee RJ, et al. Lancet Neurol 2018, 14 August. doi: 10.1016/S1474-4422(18)30253-9. [Epub ahead of print]
“A sugestão deste artigo prende-se com o facto de, comparando com os grandes avanços terapêuticos alcançados no AVC isquémico, não existirem terapêuticas específicas modificadoras do curso da doença no caso dos AVC hemorrágicos chamados "primários". A negatividade de vários ensaios clínicos terapêuticos em doentes com AVC hemorrágico leva-nos a pensar, entre outras questões, que os doentes que poderão beneficiar de tratamentos hemostáticos serão aqueles que apresentam crescimento da hemorragia após o diagnóstico. Esta revisão sistemática de 36 estudos e meta-análise com dados de 5435 doentes individuais, permitiu explorar de forma robusta quais os predictores mais importantes de crescimento da hemorragia e, adicionalmente, descrever a relação não-linear do crescimento de hemorragia com o tempo e com o volume inicial da hemorragia. Boa leitura!”
https://www.thelancet.com/…/PIIS1474-4422(18)30253…/fulltext
Os J’s recomendam n.º 2 – Dra. Liliana Pereia
Artigo selecionado: Stroke Risk Factors Unique to Women; Stacie L. Demel, Steven Kittner, Sylvia H. Ley, Mollie McDermott, and Kathryn M. Rexrode; Stroke. 2018, 8 Feb;49:518–523.
“Há um excesso de casos de AVC nas mulheres relativamente aos homens, causado em parte pela maior esperança média de vida nestas. Há fatores de risco vascular diferentes em homens e mulheres, e os fatores comuns também podem influenciar o risco de forma diferente consoante o sexo. Adiconalmente, no mundo moderno da Medicina Baseada na Evidência, as mulheres estão ainda subrepresentadas nos ensaios clínicos, contribuindo para que se conheça pior a prevenção e tratamento do AVC nas mulheres.
Este tópico mereceu o reconhecimento da revista Stroke, que, no início do ano, lhe dedicou um conjunto de artigos de atualização, do qual destaco este sobre os fatores de risco particulares ao sexo feminino, para que possamos estar mais informados quando cuidamos das nossas doentes”.
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STROKEAHA.117.018415
Os J’s recomendam n.º 3 – Dr. João Sargento Freitas
Artigo selecionado: Head Positioning in Acute Stroke - Down but Not Out; Craig S. Anderson, Verónica V. Olavarría; Originally published11 Dec 2018Stroke. 2018;0:STROKEAHA.118.020087
“A evolução do fluxo sanguíneo cerebral em contexto de Acidente Vascular Cerebral isquémico agudo é crítico para manter o tecido em risco viável. Acresce ao desafio terapêutico de fase aguda o compromisso focal de autorregulação, tornando a área lesada diretamente dependente de flutuações de tensão arterial sistémica.
O simples processo de posicionar a cabeça deitada a 0º ou sentar é atrativo como método de modulação parcial da perfusão cerebral, e diversos estudos não randomizados parecem suportar este princípio. Contudo, os resultados neutros do estudo HeadPoST (Head Position in Acute Stroke Trial) publicados em 2017 limitaram o seu entusiasmo. Nesta meta-análise agruparam-se os diversos estudos que procuraram responder à dúvida sobre o efeito do posicionamento cervical em doentes com AVC.
O efeito do posicionamento da cabeça na fisiologia da hemodinâmica cerebral revelou um efeito claro e robusto, nomeadamente na velocidade da artéria cerebral média sintomática. Clinicamente, pareceu não haver impacto significativo desta manobra.
A discussão deste estudo junta-se a diversos comentários e revisões após a publicação do ensaio HeadPoST, desconsiderando a construção racional de que uma abordagem posicional para todos os doentes com AVC isquémico agudo irá ter impacto clínico. Tal resultado seria até de prever atendendo à grande heterogeneidade hemodinâmica entre estes doentes, incitando a necessidade de ensaios em grupos populacionais específicos para ter uma resposta significativa, como patologia de grande vaso ou doentes com/em risco de hiperfluxo cerebral. Adicionalmente, reforçará ainda a necessidade de caracterização individual do estado hemodinâmico, que é também ele dinâmico e não poderá ser interpretado como estagnado no curso do AVC.”
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STROKEAHA.118.020087
Os J’s recomendam n.º 4 – Dr. Ricardo Reis
Artigo selecionado: Penumbral imaging and functional outcome in patients with anterior circulation ischaemic stroke treated with endovascular thrombectomy versus medical therapy: a meta-analysis of individual patient-level data; Bruce C V Campbell, PhD, Prof Charles B L M Majoie, MD, Prof Gregory W Albers, MD, Bijoy K Menon, MD, Nawaf Yassi, PhD, Gagan Sharma, MCA, et al.; Lancet Neurology Published: November 06, 2018
“Este artigo ilustra nitidamente os benefícios da investigação clínica atual. Uma revisão sistemática gerada a partir de uma base de dados alargada, com dados de pacientes individuais, que incluiu sete ensaios clínicos realizados em vários centros de diferentes países. Estes ensaios, com critérios de inclusão estritos, demonstraram claramente que os doentes com pequeno volume de cérebro não salvável quando chegam ao hospital (<70 mL) beneficiam da trombectomia mecânica. No entanto, o benefício nos doentes com maior volume não salvável (> 70mL) não era tão claro. Este estudo demonstra primeiro que o maior volume de cérebro não salvável à chegada ao hospital se correlaciona com maior dependência funcional. Demonstra também, e esta é a razão para a minha recomendação, que estes doentes beneficiam da trombectomia mecânica quando comparada com a terapêutica conservadora. Este benefício é de magnitude similar ao dos doentes com volume não salvável inferior. Desta forma, o artigo argumenta que a estimativa inicial de um maior volume de cérebro não salvável não deve servir de base, isoladamente, para excluir doentes candidatos a trombectomia mecânica.”
https://www.thelancet.com/…/la…/PIIS1474-4422(18)30314-4.pdf
Os J’s recomendam n.º 5 – Dr. João Pedro Marto
Artigo selecionado: "Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for acute minor ischaemic stroke or high risk transient ischaemic attack: systematic review and meta-analysis"; Qiukui Hao, Malavika Tampi,Martin O’Donnell, Farid Foroutan, Reed AC Siemieniuk, Gordon Guyatt; BMJ: first published as 10.1136/bmj.k5108 on 18 December 2018.
"Em determinados subgrupos de doentes com Acidente Vascular Cerebral (AVC) isquémico a prevenção secundária com dupla anti-agregração plaquetária poderá ser benéfica. Contudo, se por um lado a associação de aspirina com clopidogrel tem um efeito sinérgico anti-trombótico, esta combinação poderá aumentar o risco de complicações hemorrágicas.
Três ensaios clínicos avaliaram a eficácia e segurança da dupla anti-agregação plaquetária em doentes com AVC minor ou acidente isquémico transitório (AIT) de elevado risco. Os resultados dos ensaios FASTER (2007), CHANCE (2013), POINT (2018), sugerem que doentes com AVC minor ou AIT de elevado risco beneficiam da associação aspirina + clopidogrel na redução de eventos isquémicos, mas com aumento do risco de complicações hemorrágicas.
A presente meta-análise teve como objetivo combinar os resultados destes ensaios avaliando assim mais de 10000 doentes. Os seus resultados demonstram que o início precoce de terapêutica dupla levou a uma redução absoluta de 2% no risco de AVC isquémico a 90 dias, associado a um discreto aumento do risco de complicações hemorrágicas.
A leitura das curvas Kaplan-Meier (tempo até evento) permite perceber que o benefício da dupla anti-agregação centra-se nos primeiros 10-21 dias de terapêutica, período a partir do qual esta associação não apresenta mais vantagens. Por contrário, o risco hemorrágico que lhe é associado aumenta de forma contínua durante 90 dias. Assim uma janela de 10 a 21 dias de terapêutica dupla, seguido de um único anti-agregante, permite reduzir de forma significativa o risco de novos eventos.
Em conclusão, os resultados desta meta-análise sugerem que em doentes com AVC minor ou AIT de elevado risco, dupla anti-agregação com aspirina e clopidogrel deve ser iniciada nas primeiras 24 horas após evento e mantida durante 10 a 21 dias.
Para saberem mais sobre este tema e sobre outras indicações para dupla anti-agregação em doentes com AVC não percam a sessão “Dupla anti-agregação: quando, quem e como” no próximo dia 31 de Janeiro no 13.º Congresso Português do AVC."
✔ Link de acesso: https://drive.google.com/…/1onVejDZOfzYE1rGPMZMxzY85E…/view…
Os J’s recomendam n.º 6 – Dr.ª Mariana Dias
Artigo selecionado: "Effect of Workflow Improvements in Endovascular Stroke Treatment: A Systematic Review and Meta-Analysis"; Paula M. Janssen, MD; Esmee Venema, MD; Diederik W.J. Dippel, MD, PhD; Published at Stroke - AHA, March 2019
"Foi publicada na revista Stroke deste mês uma revisão sistemática e meta análise dos estudos em que foi avaliado o efeito de intervenções nas métricas de tempo até ao início do tratamento endovascular do AVC isquémico. Foram incluídos 51 estudos com um total de 8467 doentes (4037 no grupo da intervenção e 4430 no grupo de controlo). Verificou-se menor tempo até ao início do tratamento no grupo da intervenção com diferença média de 26 minutos (95% CI, 19–33; p<0.001) comparando com os controlos.
Analisando cada tipo de intervenção verificou-se uma diferença média de 12 minutos de acordo com o tipo de anestesia realizada, 37 minutos em procedimentos pré-hospitalares, 41 minutos na organização/percurso intra-hospitalar, 47 minutos na optimização do trabalho de equipa e 64 minutos na comunicação de feedback às equipas.
Os doentes no grupo da intervenção tiveram maior probabilidade de prognóstico favorável aos 90 dias (risk ratio 1.39; 95% CI, 1.15–1.66; p<0.001). Na tabela 2 (no interior do artigo) estão enumeradas as diversas intervenções, algumas das quais bastante fáceis de aplicar a nossa prática diária.
Não esquecer, tempo é cérebro!"
✔ Link de acesso online: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STROKEAHA.118.021633